医保科

一、 医疗服务范围：

我院是异地医保门诊、急诊、住院定点医院和跨省直报定点医院；是城镇职工和城乡居民门诊慢病和门诊特病认定与治疗的定点医院；是城乡居民低保患者医疗救助定点医院；是城乡居民市级扶贫定点医院；

二、参保患者医保待遇：

1、省直医保（铁保）：

1）门诊44种慢病：没有起付线，年度累计7000元以内（含7000元）部分由统筹基金报销60%（乙类药品个人先承担10%后报销60%）。

门诊慢性疾病保障范围

注：按照ICD-10疾病分类排序。

2）门诊45种特病：按病种年度设一次性起付线700元，700元以上乙类药品在职职工个人先承担10%（退休人上承担8%）后在职报88%（退休报90%）。

门诊特殊疾病保障范围

注：按照ICD-10疾病分类排序。

3）住院患者统筹基金支付待遇：每次住院起付线700元，700元以上在职报88%（退休报90%）。所有乙类项目在职个人先承担10%后再88%报销（退休个人先承担8%后再90%报销）。省直医保（铁保）年度内在我院统筹报销叠加封顶6万元，6万元以上在我院产生的医药费自费，此自费部分由我院正常上传省医保，省医保继续给予报销，报销金额直接打到患者就医保卡里，此类患者再次在我院住院正常入网、正常上传、正常全自费结算。

2、四平市区城镇职工就医待遇政策：

1）四平市区职工门诊统筹：年度内设一次起付线200.00元，在职按55%报销，退休按57%报销。报销封顶金额1000.00元。

2）四平市区职工门诊慢病：年度设一次起付线500.00元，按病种年度限额内按70%报销。

3）四平市区职工门诊特病：年度设一次起付线500.00元，在职按85%报销，退休按87%报销。

4）四平市职工住院：起付线500.00元，在职职工按85%报销，退休职工按87%报销。

注*门慢、门特病及住院乙类药品、诊疗项目和服务设施项目先个人支付10%（高值耗材实行限价的除外）余下的部分再按相应比例报销。

3、城乡居民就医待遇政策

 1）门诊30种慢病报销比例：起付标准100.00元。报销比例为60%，乙类药先自付10%，后按比例报销。不同种慢病年度封顶额度不同。30种门诊慢病病种见附表1

2）门诊55种特病报销比例：起付线1000元，按住院比例70%报销。乙类药品先自付10%，后按比例报销。55种门诊特病见附表2

3）住院报销比例：起付线1000元

1000元——30000元报70%；

30001元——60000元75%；

60001元以上报80%

4、城乡居民大病报销比例：

个人累计承担可核算额1万2千元以上进入大病（大病起付12000元，不含目录外和超出医保支付标准部分的医疗费用）；低保建档立卡的大病起付6000元。

10000　报60%

1－30000报80%

30001－60000报85%

60001－12000报90%

5、医疗救助报销比例：

0－1500报销20%

1500－4000报销30%

4000－10000报销50%

10000以上报销70%

医疗救助年度内封顶20000元

6、精准扶贫（建档立卡贫困人员）患者就医待遇政策：

住院报销比例：四平市区患者（铁西区，铁东区患者）只交此次住院医药费的10%。外市县的患者按此次住院医药费的20%交费。

（1）同城乡居民住院报销比例：

1000元——30000元报70%；

30001元——60000元75%；

60001元以上报80% 

（2）精准扶贫兜底：总住院医药费-患者承担费用-医保报销-医疗救助报销-大病补充保险报销=扶贫兜底。

三、城乡居民门诊慢病、特病认定及治疗服务具体程序：

1、城乡居民门诊慢病认定及治疗服务具体程序：

1）医保科给慢病（特病）申请表。

2）接诊医师可根据患者病情、门诊相关检查和患者提供的相关材料，根据慢病准入条件认定患者是否符合门诊慢病标准，如符合请认真填写门诊慢病审批表，一式两份。

3）患者持审批表及相关材料到医保科入网登记留存相关材料。

4）医师为门慢患者就医开药服务时，须见患者手里的审批表，按审批表审批项目进行相关服务。

5）患者认定门诊慢病前所有门诊检查费自费。

6）城乡居民门诊慢病年度起付线100.00元，按60%报销，乙类药个人先承担10%再按比例报销，不同门诊慢病年度限额不同， 30种门诊慢病病种见附表1

2、特病认定及治疗医服务具体程序：

具体程序同门诊慢病程序。

1）年度设一次性起付线1000.00元，按住院比例70%报销，乙类个人先承担10%，后按比例报销。

2）55种门诊特病见附表2

四、城乡居民每年缴费时间：

每年10月1日至12月25日；地点:所属社区；待遇享受期：次年1月1日至12月31日。

五、住院需办理转诊的单位：

四平地区（四平市区，梨树，双辽，伊通）患者住院不用办理转诊直接住院报销。

吉林省内患者住院，可以办转诊，报销比例按当地医保报销比例报销。也可不办转诊，但住院报销比正常当地正常比例降低20%。

跨省住院患者自愿办理转诊。自行与参保地医保局联系办理转诊手续，报销比例以系统返回值为准。

 附表1

附表2

门诊慢/特病认定就医管理

      根据《关于完善四平市基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（四医保发〔2022〕7号）的要求，为规范门诊慢病、特病登记，结合我院实际情况，制定以下认定及就医流程和管理制度。

一、 认定流程：

1、 患者持身份证或医保卡，两张小2寸照片到医保科。由医保科人员引导患者到相关专科科室。医生经过必要的医学检查确认病情后，符合门诊慢病、门诊特病条件的填写<四平市城乡居民门诊慢性疾病或特殊疾病申请表》。

2、 患者持申请表到医保科入网备案。

3、 医保科每月汇总门诊慢病、特病认定人数并及时上报。

二、 就医流程：

患者持身份证或医保卡及门诊慢、特病申请表到门诊8、9号窗口挂号，再到相应门诊科室开药，交款等办理就以业务。

三、 管理制度：

1、 接诊医师认真核实患者身份，实名制准入门诊慢病、特病。杜绝弄虚作假，严格采取责任追究制。

2、 准入医师根据《门诊慢病、特病准入标准》严格把关，并按要求认真填写《四平市城乡居民门诊慢性疾病或特殊疾病申请表》。一定要准确填写准入医师的身份证号。

3、 医保科管理好日常门诊慢病、特病患者的就医电子档案。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能使用老药、常用药和甲类药。

3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担10％的金额

各种保险身份确认制度

为杜绝四平市各类保险不履行相关登记程序，造成漏登后的结算纠纷(住院3日内未及时登记的)及冒名住院现象发生，参照各险种相关要求，所有住院患者在住院处办理住院登记时，均发放“医疗保险患者身份确认书”一份填写完毕留存于病历中以备上级部门监察用。

此项工作需各科室经治医生配合开展:

1、协助填写确认书，并告知登记结算程序，督促未办理者按规定时限办理登记；

2、依据患者保险证原件或复印件、医保门诊手册核对患者身份，核对无误在确认书右下角监察科电话后空白处标注“人卡相符”并签章、注明核对时间；

3、请各科室经治医生认真履行登记、结算告知，蜜西人核对义务，未履行告知及身份确认造成结算纠纷年名住院的由直接责任人负全责。

2023年修订